中國新一輪衛生醫療體制改革不僅是要解決當前人民群衆呼聲很高的“看病難、看病貴”的問題，更重要的，它是在社會主義市場經濟條件下所進行的一場涉及衛生服務體系再造、健康幹預模式轉變和政府公共服務模式創新的深層次改革。在醫改進程中，理論和政策取向的論争主要圍繞十個方面。中國醫改的理論探索充滿争議，創新在漸進中前行。

（一）關于政府主導還是市場主導的問題

　　政府和市場誰來主導，實質是如何定位政府管理方式，非公經濟能否和怎樣介入衛生醫療領域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終将影響政府投入的效率、政府的責任以及可持續發展的問題。

　　圍繞這一焦點，有學者提出，中國應由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強調，衛生醫療領域要強化政府責任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面幹預醫療衛生服務體系的建設和發展的功能[2]。與之相對立，一些學者主張以市場為主導，認為醫療改革的最佳模式應是由政府負責籌措基金，而醫療服務的提供則應盡量由管理有序的市場競争來完成[3]。

　　筆者認為，關于政府主導還是市場主導的争論多是站在經濟學的視角來分析醫改問題的。如果應用公共管理的理論來分析，則會發現一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫改按範疇可分為四個領域：公共衛生、醫療服務、藥品生産流通以及醫療保障。考試大網站收集應該按照不同領域所提供服務的性質及各自發展的規律，合理發揮政府和市場的作用，科學确定不同領域的政策導向。在不同領域，政府和市場所占的地位和所起的作用應是不同的：在公共衛生領域，政府理所當然要承擔主要責任，應該采取公共體制，由财政來籌集資金，由政府來主導；在醫療領域，不管從現實條件來看（我們有國有醫院，也有非國有醫院），還是從國際經驗來看（國外也分營利醫院和非營利醫院），都應該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫療機構，也要有非政府籌資的醫療機構；在藥品生産流通領域，藥品的生産和流通應該主要交由市場來解決，而政府主要對準入資格、價格和質量标準等進行監管；在醫療保障領域，可區分不同層次，醫療救助、社會醫療保險、商業健康保險分别由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔市場運作[4]。

　　（二）關于補需方還是補供方的問題

　　從世界範圍來看，沒有哪個國家會用财政資金單純補助醫療機構或者補助參保者，這是一個常識。考試大網站收集在中國醫改過程中之所以出現“補需方還是補供方”的争論，分歧在于新一輪醫改中新增财力是投入非營利醫療機構還是投入醫療保險，其實質是選擇通過醫療保險的方式還是非醫療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。主張“補需方”者認為，政府要采取建立國民基本醫療保險的路徑，通過市場化競争的方式來提高機構自身運行效率和降低服務價格，放棄對公立醫療衛生機構大幅增加投入。而主張“補供方”者認為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫療是最好的醫改模式[5]。

　　筆者認為，恰當的選擇應該是“補供方和補需方并重”。這裡所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫療，而是要非營利醫療機構在政府的财政支持下為患者提供公益性的、質優價廉的服務。同時，我們主張“補需方”，也不是認為醫療保險能夠代替醫院改革或者解決對醫院的醫療行為制約問題（即使“醫患保”三方結構确實具有一定的相互制約作用），而是認為通過建立全體居民的基本醫療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現最基本的醫療籌資公平，有效提升我國衛生領域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一緻的。

　　（三）關于采取英國模式還是采取美國模式的問題

　　英國以實行全民普惠的衛生保健制度而聞名，而美國則以商業健康保險制度作為醫療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。

　　筆者認為，英國的醫療保障模式是在福利國家的基礎上建立的。向居民提供全面的免費醫療，需要财政政策上的高稅收、醫療服務體系上的守門人制度以及發達的社區衛生組織來支撐，當然還有一整套對非營利性醫院的治理結構，對醫生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫療保障方面僅負責窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統、社會意識有很大關系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發展社區衛生組織方面，英美确有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫療保險簽約首診醫生的經濟手段實現，值得我們學習和借鑒。

　　（四）關于公立醫院是實行“收支兩條線”還是徹底進行改革的問題

　　公立醫院改革是醫改當中的難點，但是對這個問題的讨論并不深入，現在主要是圍繞國有醫院“收支兩條線”來進行。所謂“收支兩條線”，是指國有醫院所有收入上繳，所需經費列入财政預算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導派”贊成通過“收支兩條線”這一醫院财務制度來确保公立醫院的公益性并對公立醫院進行管理，即公立醫療機構繼續收費，但必須全額上繳衛生行政部門（收），衛生行政部門負責資金分配（支），最後由衛生行政部門對這些公立醫療機構實施“績效管理”。對此有很多質疑甚至反對意見。例如有學者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會讓醫療機構在收費過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫療服務的質量嗎[6]？筆者認為，公立醫院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡單補貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，隻能在短期内緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫院和非公立非營利醫療機構的發展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫院改革需要制度重建。應該按照非營利組織的模式改造公立醫院，按照“科學管理、賬目透明、經費保障、醫藥分開”的原則組織運行新型公立醫院。

　　（五）關于醫生的激勵和約束機制如何建立的問題

　　醫生管理問題也是醫改中的一個重點問題。國務院教科文衛司副司長宋瑞霖指出，“無法調動醫生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風險。”[7]有學者提出，醫生的行為在藥品價格決定中占主導地位，确立良好的醫風不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學者提出，應讓醫生得到和他的投入相适應的經濟回報，這需要有一個制度上的安排[9]；醫生的待遇應比照公務員，類似于公務員待遇[10]。

　　筆者認為，針對醫生的激勵和約束，首先要全面建立醫生的執業記錄和評價系統，充分發揮醫師組織的行業自律作用，彌補現有重經濟指标、輕服務指标，重準入資格和職稱管理而輕醫療行為管理的傾向，建立醫療機構之外的社會評價系統。同時，要給予科學的激勵，針對現在醫生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結合技術等級、從業年限及服務質量等确定醫生工資報酬标準，醫務人員工資實行全行業管理，這樣的标準體系是現有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫生的社會地位和應有的收入水平[11]。

　　（六）關于重點發展公立還是非公立醫療機構的問題

　　發展公立還是非公立醫院問題是醫療服務市場發展的方向性問題，也是治理醫療服務市場的策略性問題，發展公立或非公立醫院之間的選擇會對未來多種所有制并存的醫療機構格局産生重大影響。有學者認為，公立醫院是醫療市場的主體力量，公立醫院的發展關系到國有資産的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫院的發展步伐[12]。另有學者提出，應大力促進非公立醫院的發展，認為現在“看病貴”并非是市場競争過度，而是市場競争不足，所以要引入非公有制經濟成分參與醫療市場競争，提高效率，降低價格[13]。

　　筆者認為，既要改革公立醫院，也要同步改革非公立醫院，建立一個良好的市場環境。如果沒有一個規範的、良性競争的市場環境，也就無法通過改制将公立醫院推向市場。改革是手段，不是目的，形成非營利性醫療機構與營利性醫療機構的良性競争關系，通過競争達到資源優化配置和提高效率才是目的。應當通過制定醫療機構發展的産業政策，鼓勵非公有制醫療機構進行集團化、規模化和連鎖化經營，引導社會投資，彌補财政對醫療系統投入的不足，促進非公有制醫療機構發展，滿足不同層次群體的醫療和健康需求，為國有醫療機構繼續轉制創造條件。

　　（七）關于醫療服務價格、藥品價格管制是放還是收、是升還是降的問題

　　2007年底，新醫改報告在提交全國人大常委會審議時，透露要适當提高醫療服務價格，逐步消除以藥養醫。醫和藥是醫改的關鍵，醫療服務價格和藥品價格管制具有“氣球效應”，改革很複雜，難度也很大，不僅涉及醫療服務質量、醫療機構改革、藥價管理和費用分擔機制調整，也涉及醫療機構和整個藥品産業的發展。目前對這個問題的讨論也并不充分。主張“政府主導”的學者認為，醫療服務價格應能保證民衆醫療服務的可及性和公平性，應由政府買單[2]。也有學者提出，降低藥品價格要依靠對醫院的合理補償機制，其中政府放開醫療服務價格是可行方案[3]。筆者認為，醫療服務價格長期以來背離基礎價值，從長期來看應該解決價格扭曲問題，否則醫療服務和護理的質量難以提高。但是目前首要的是把藥價降下來，藥價降下來以後，醫療服務價格才能适當上漲，醫藥價格結構調整才能進行。關于藥品價格管制問題，筆者曾在藥品價格政策研讨會上提出四點建議：“限高，保低，長短結合，良性競争”。“限高”是要繼續限制藥價虛高；“保低”就是對臨床必需的廉價藥從生産、流通到使用，整個環節都要有所保護，定價過低的要上調；“長短結合”是短期依靠政府的價格管制控制藥價，長期理順整個藥品的生産流通秩序，做到疏堵結合，長短結合；“良性競争”是鼓勵研發，通過調整産業政策促進醫藥企業的良性競争，藥價管制要有利于藥品産業的長期健康發展。

　　（八）關于醫療保險是“保大病”還是“保小病”的問題

　　理想的醫療保障制度應該既管大病又管小病，但在目前有限的衛生資源條件下，這一點做不到。因此選擇重點保大病還是保小病的問題就提出來了，專家和學者對此持有不同觀點。在上交國務院的9套醫改方案中，北大、國研中心和衛生部等機構均支持“保小病”，即保“基本醫療”，考試大網站收集他們認為，基于中國目前的經濟條件，由政府主導的保障隻能優先解決常見病和多發病問題，在這個基礎之上再盡可能創造條件，解決更多人的醫療服務需求。與之相對立，另有專家主張“保大病”，認為小病費用低，一般可自己承擔，而大病的費用往往超出個人能力，需社會統籌，互助共濟[14]。

　　筆者認為，選擇保大病還是保小病關鍵在于醫療保障政策目标的設定。究竟醫療保障的目标是促進和維護健康，還是緩解貧富差距？如果是後者，則通過保大病就能有效解決；如果是前者，則保大病無助于問題的解決。我們建議實行積極的疾病幹預政策。“小病”和“大病”不能截然分開，更不能用費用高低來劃分，幹預“多發病和常見病”從健康角度和經濟角度來看是最有效率的。因此，在社會保險領域應重新審視衛生醫療的幹預政策，按照社會醫學所證明的規律，既要幹預“大病”，更要幹預“小病”，這樣才能提高健康水平[15]。

　　（九）關于社區衛生組織的定位和發展方向的問題

　　社區衛生組織是基層衛生醫療服務的平台，在不同國家有不同的功能定位和管理模式。我國政府提出建立城鎮社區衛生組織的指導意見，但如何發展仍在探索之中。有學者提出，要轉變社區衛生服務模式，推行家庭醫生等上門服務方式，使社區衛生組織逐步成為“健康守門人”[16]。還有學者提出，社區康複以其經濟、有效、方便的特點，越來越顯示出其在康複治療方面的優越性[17]。

　　筆者認為，社區衛生組織的功能定位不應是公共衛生和醫療服務并重，而應以提供公共衛生為主，以提供管理型醫療為輔。應該全面推行家庭醫生制度。通過研究發現，全球範圍内所有衛生成就排名靠前的國家，毫無例外都實行了家庭醫生制度，這應該引起高度重視并加以借鑒。

　　（十）關于城鄉一體化還是城鄉二元化的問題

　　我國在衛生醫療服務和藥品供應方面，城鄉之間的差異相對較小，至少管理機構是統一的；而在醫療保障領域，則是典型的城鄉分割。目前學者集中讨論的關于城鄉一體化還是城鄉二元化的問題，主要是指城鄉是否要統一管理醫療保障及如何建立統一制度的問題。

　　資深醫院管理專家、衛生部醫政司原司長于宗河表示，醫療衛生費用不能分竈吃飯，而是要建立城鄉統一的醫療保障體制，由中央财政統一管理；應該公平地滿足每個公民的醫療衛生需要，克服和縮小地區差别[18]。但也有很多學者認為，我國城鄉經濟發展高度不平衡，在短期内實現城鄉一體化醫療保障制度是不現實的，也不符合中國現實國情[19]。

　　筆者提出用“二元、三梯、六維”的新視角來解決這一問題。首先，應該承認，考試大網站收集現在總體來看存在城市和農村兩大經濟闆塊，城鄉差距依然存在。其次，應該看到，現在地區經濟發展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發展的态勢很明顯；在東部地區，特别是長江三角洲、珠江三角洲，城鄉已經融為一體；在中西部地區，城鄉差距依然顯著，農村的生産生活方式依然比較落後。再次，在“二元三梯”的基礎上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農村，有中部的城市和農村，還有西部的城市和農村。據此，我們建議在東部可以實行城鄉一體化，鼓勵扶持東部有條件的地區将農村和城鎮的居民統籌考慮；承認中西部地區城鄉的差别，允許中西部城鄉之間醫保有所差别；同時随着經濟的發展不斷作出調整，最終實現醫療保障乃至社會保障制度的城鄉一體化。