促進抗菌藥物合理使用醫學生的教育幹預研究

博士研究生：陳 昊 導師：張新平 教授

摘 要

目的

研究教育幹預的實踐經驗，研究國内外已有促進抗菌藥物合理使用的教育幹預活動設計、幹預形式、幹預資料和幹預效果。 在文獻資料研究基礎上，調查分析即将步入臨床實習階段前的高年級臨床醫學生對抗菌藥物應用知識的的掌握情況，對抗菌藥物使用的信念、态度，和在臨床藥物治療學實踐上的使用傾向；增加臨床醫學生對抗菌藥物不合理使用危害的認識，促進其抗菌藥物合理使用觀念的樹立和強化；提高臨床醫學生對抗菌藥物合理臨床應用指導原則的掌握，改善其用藥認知，為臨床醫學生将來在從醫行為中合理進行處方抗菌藥物提供理論和實踐基礎；對促進臨床醫學學生抗菌藥物合理使用能力提出建議，包括教學課程設置、教學方式、内容安排等，為我國臨床醫學本科教育增加藥物治療學内容的必要性建議提供參考依據。初步構建可穩定、有效适用于抗菌藥物合理使用教育幹預的實驗模型。

方法

本研究選擇湖北省内兩所醫學高校（分别為衛生部屬88858cc永利官网同濟醫學院和湖北省屬鹹甯學院醫學院）在校本科五年制臨床醫學專業4年級醫學生，開展基線、幹預結束及幹預結束後一段較長時期（幹預4個月後）的三階段問卷調查，了解幹預對象在各階段的對抗菌藥物合理使用的認知情況，評估幹預效果。

1．設計：在兩所醫學本科院校（88858cc永利官网同濟醫學院和鹹甯學院醫學院）内展開關于抗菌藥物合理使用知識方面的教育幹預，采取自身前後對照的方法進行類試驗研究；

2．幹預方案：本研究選取國内醫學院校内設置最普遍的五年學制本科臨床醫學專業四年級學生作為幹預對象。幹預對象已完成臨床醫學專業的基礎醫學階段和臨床醫學理論教育階段學習，即将步入臨床專業實習階段，即将接觸、或在帶教指導下見習、實習臨床醫師處方行為。針對幹預對象開展兩種方式共計三個類别（兩種幹預方式單獨或組合）的教育幹預，幹預内容包括：（1）抗菌藥物合理使用的知識培訓，采用專家講座的形式，内容上選擇五年制臨床醫學本科教學體系内相對缺乏、與臨床醫療實踐聯系緊密、應用頻繁的有關抗菌藥物合理使用知識，側重抗菌藥物合理使用的教育、管理，包括抗菌藥物合理使用原則、适應症、不良反應、限制性使用措施等。（2）基于問題式的、圍繞抗菌藥物合理使用材料進行的小組專題讨論，學習材料内容上基于衛生部和國家藥品監督管理局2003年聯合印發的《抗菌藥物合理使用100問》、《抗菌藥物合理使用知識》兩本培訓材料制作的小組問題讨論稿。

3．資料收集和分析：本研究采用三階段調查問卷的方式評價幹預效果。在樣本院校内對符合條件的幹預對象進行整群抽樣，在該年級選定300學生作基線調查；将300名學生随機分為三組，每組100人，分别接受單一方式幹預：方案1（專家專題講座）、方案2（基于文本材料的問題式小組讨論），和綜合幹預（方案1+方案2）并接受問卷調查；幹預4個月後對前述3組進行二次問卷調查評估。調查問卷的主體内容包括知識、意識态度和行為三部分。對所收集資料采用如下方法來進行分析：問卷内各題均被統一轉化成分數，按照得分越高、抗菌藥物使用的合理性評分越高；依據得分對其進行描述性分析；知識得分整體分析、信念和行為逐條分析；分析幹預前後知識、信念、行為分布是否有差異；分析不同幹預方案橫向對比差異；分析未接受教育幹預、單一方式幹預和綜合幹預樣本在知識、信念和行為方面差異；分析不同地區、不同等級或規模醫學院校在幹預前和采用相同幹預後的知識、信念和行為差異；分析其他因素對效果的影響。部分幹預和綜合幹預均以基線調查數據作自身對照。

結果

1. 研究在知識-信念-行為模型和理性行為理論以及行為逐漸改變理論等理論基礎上構建了本次教育幹預的理論模型：在長期、積累、持續的知識、結構變量（健康或疾病知識、自身或他人經曆）和社會心理結構變量（性格、社會階層等）的作用下，人意識到了問題的嚴重性；在特定的社會環境、具有一定知識背景、特定的人口學特征下，人們産生的信念決定了其意識和态度、主觀準則和客觀判斷标準；在意識和信念共同作用下産生行動意圖，在各種因素下對行動意圖的影響不斷強化，最終促使行為發生。

2. 基線調查發現，臨床醫學生對抗菌藥物合理使用的知識掌握程度有限，兩校樣本醫學生知識總體平均得分，同濟醫學院樣本4.69分，鹹甯醫學院樣本4.52分。知識各部分得分在兩校間無差異，各院内性别間知識正确率無差異。意識和态度總體平均得分，同濟醫學院樣本35.76分，鹹甯醫學院樣本為36.24分，行為總體平均得分同濟醫學院樣本總體平均得分為25.72分，鹹甯醫學院樣本為25.90分，意識和态度及行為得分在兩校内的性别間無差異，兩校間總體平均得分之間也無差異（P均大于0.10）。知識與意識态度總體得分之間、知識與行為總體得分之間、意識态度與行為總體得分之間均不構成回歸關系。

3. 幹預後，在三種幹預方案下，被幹預對象的知識、行為總體得分在幹預前後有顯著性差異，但意識和态度方面的改變卻均無統計學意義。幹預後間隔3個月時間先後進行的兩次問卷調查結果，知識、意識态度或者行為校正平均得分均未表現出統計學差異。

4. 專家專題講座（方案一）、基于問題式的小組讨論（方案二）和兼用以上兩種方式（方案三）開展的三種教育幹預手段，在醫學生的抗菌藥物合理使用知識掌握上均可顯著性影響總體平均知識得分，幹預前後得分率的差别具有統計學意義。方案一與方案二、三之間均存在顯著性差異（P<0 .001），但二、三之間無顯著差異（P>0.10）。以逐條問題判斷，三種不同方案對意識、态度幹預前後結果無差異（P>0.25）；對行為部分，三種方案在幹預前後均有顯著差異（P<0 .001），而三種幹預方案間兩兩比較有差異，但差異不顯著（0.10

<0 .20

結論

雖然高年級臨床醫學生在進入臨床實習階段前曾接受過《藥理學》、《臨床藥理學》（選修）以及《内科學》中部分與藥物治療學内容相關的知識的訓練，但臨床醫學生普遍表現出對有關抗菌藥物合理使用的知識掌握差、知識老化、學習内容與臨床實踐脫節、存在錯誤的用藥行為或判斷的特點。本次針對臨床醫學專業高年級學生進行的臨床前抗菌藥物合理使用知識的教育幹預，提高了臨床醫學生對抗菌藥物合理使用知識的掌握，但對于增強醫學生合理使用抗菌藥物的意識，效果并不明顯；在教育幹預的方式上，抗菌藥物合理使用專題講座和基于問題式的小組讨論都能起到一定的效果，後者的短期效果和長期效果都比前者顯著。醫學生抗菌藥物使用的知識與其意識、行為之間的并無明顯的回歸關系，本研究所構建的模型可解釋此現象；臨床醫學的專業教育要重視醫學生臨床藥物治療學的内容，特别是抗菌藥物合理使用方面的教育，同時必須将合理用藥知識包括抗菌藥物的合理使用等相關内容課程納入到臨床醫學生的本科教育課程體系當中，并在教學中引入基于問題式的教學法，以期為其在未來的職業生涯中進行正确的處方行為打下良好的職業基礎。

創新性

采用對照研究的方式研究、評價教育幹預對促進高年級臨床醫學生抗菌藥物合理使用的效果，相關研究在國内非常少見。其次，本研究在知識-信念-行為模式、理性行為理論、行為分階段改變理論的基礎上構建了一個相關教育幹預理論模型，該模型彌補了經典的KAP模型在知識、信念、行為相互關系中簡單串聯關系的缺陷，以及KAP模型無法解釋本次研究中所表現出的三者間無明顯相關關系的結果。該模型具有一定的穩定性，驗證并可解釋本次研究的結果。

本研究選擇未來的處方者——高年級臨床醫學生作為幹預對象進行宣教，是将WHO促進合理用藥的核心政策在促進抗菌藥物的合理使用上的具體應用，具有現實意義，國内尚無同類型研究；将“基于問題的小組讨論”式的教育方式結合專題講座的形式對醫學生抗菌藥物合理使用知識進行幹預，是PBL教學模式在藥物治療學教育上的具體嘗試，國内亦尚無相關報道；本研究采用效度較高的幹預設計方法，采用基線調查作空白對照、幹預前後獨立調查及幹預後不同時間點進行2次調查，縱向和橫向對比的方法，在國内本領域的研究具有創新性。

關鍵詞 抗菌藥物；合理用藥；教育幹預；PBL；醫學生；模型