公立醫院公益性評價及其運行機制研究

博士畢業生：董雲萍 導師：羅五金 教授

中文摘要

近年來公立醫院改革成為醫療衛生體制的熱點和難點問題，它是整個醫療衛生體制改革的關鍵環節，所有其他體系的建立和配套政策的落實，都依賴于公立醫院改革的成功。作為醫藥衛生體制改革的重點和難點，改革公立醫院運行機制，維護醫療衛生服務的公益性備受社會關注。随着社會的發展，

從解放初期到當今社會，公立醫院的公益性經曆了從認可Þ削弱Þ淡化的陣痛，當今的公立醫院正面臨着前所未有的挑戰。社會各界要求緩解“看病難、看病貴”的呼聲越來越高，對醫改成功的期望值也比較高，而公立醫院改革對醫改成功與否有着至關重要的影響。

本研究運用公共産品理論、公共利益規制理論、利益相關者理論、醫院運行機制理論和績效評價理論，對公立醫院公益性現狀及國内外公立醫院的運行機制進行了分析，提出了基于公立醫院公益性的運行機制設計原則，在對公立醫院運行機制影響因素進行了分析後，運用TOPSISI法對公立醫院的公益性進行了評價研究，并以某一惠民醫院進行了個案分析，提出了初步構建适合我國國情的公立醫院運行機制的基本框架。

目的：

1、為制定公立醫院改革政策提供理論和實證依據：公立醫院的改革重點之一為如何增強公立醫院的公益性，因此本研究将從理論和實證兩方面為政府在制定公立醫院改革政策方面提供科學的依據。

2、通過公立醫院公益性的評價研究，明确公立醫院公益性評價标準及其實現條件。

3、分析公立醫院現行管理體制和分配機制存在的困難及缺陷，找出影響醫院公益性發揮的主要因素。

4、提出有利于公立醫院公益性發揮的策略構想，初步構建符合公益性标準的公立醫院運行機制。

資料來源與方法

資料來源：

廣泛收集國内外相關文獻以及與公立醫院公益性及運行機制相關的政策文件衛生年鑒和有關研究報告等。同時采用問卷調查的方法，多階段分層随機抽樣方法，從各類地區選擇非營利性醫院進行調查。從中抽取涉及武漢、荊州、潛江、随州、鹹甯5個地區的10家公立醫院，主要從政府、公立醫院自身、社會公衆等方面進行研究分析。在湖北省武漢、随州、荊沙、潛江、黃石和鹹甯6個地區選擇二、三級公立醫院共10家，同時在該地區随機選擇4家民營醫院。對醫院的醫務人員、患者和管理人員分别進行知情人訪談，了解樣本醫院公益性的運行狀況及面臨的困難。同時還選擇調查地區衛生行政管理人員、醫院醫療業務管理人員等專家學者作為讨論的參與者，通過專題小組讨論，了解現行公立醫院運行機制中存在的問題和困難。

研究方法：

1、文獻分析法：采用網絡信息檢索的方法，在中國數據期刊網、萬方數據網、重慶維普、pubmed、medline等數據庫中，以關鍵詞為公立醫院、公益性、公益組織、運行機制、福利經濟，Hospital 、Public Welfare、Charity等相關關鍵詞，采用布爾邏輯檢索法，相關信息反饋檢索法檢索了2000年至2008年公立醫院公益性及運行機制的相關中英文文獻，獲得國内外相關主題學術論文500餘篇，對所檢索的文獻按照邏輯學的求同法等歸納分析公立醫院性質的内涵及外延的演變規律及公立醫院的運行現狀。

2、問卷調查法：采用多階段分層随機抽樣方法，從各類地區選擇非營利醫院進行調查，從中抽取涉及武漢、荊州、潛江、随州、鹹甯等地區的10 家公立醫院，其中三級醫院6家，二級醫院3家，一級醫院1家，對醫院的醫務人員、管理人員和患者等若幹人進行醫院公益性的認知及認同程度的問卷調查。同時對部分公立醫院公益性項目支出與政府财政補助情況進行了調查。

3、知情人半結構訪談法：對上述被調查醫院及另外随機抽取的4家民營醫院，抽取醫務人員、患者和管理人員分别進行知情人訪談，了解樣本醫院公益性事業的運行情況及困難。對衛生行政部門相關負責人進行知情人訪談，在全省範圍内選取一定的公益組織及有公益行為的企業，對其相關負責人進行半結構訪談，獲得其中較為成功的政策及管理經驗。

4、比較研究方法：對國内外公立醫院的監管機制、運行機制等進行比較研究，借鑒國外公立醫院運行機制中的成功經驗，從而汲取有關國家公立醫院改革失敗的教訓。

5、利益相關者分析法：根據利益相關者分析的理論，衛生公益事業的主要利益相關方及次要利益相關方的利益關系、存在的利益沖突，評估各個利益相關者的利益重要性，從而确定政策優先考慮的利益相關者及其利益。

6、SWOT分析法：對于公立醫院不同的公益活動進行宏觀環境及微觀特征的優劣勢分析，分析公立醫院運行面臨的問題和困難，确立不同公益活動的改善措施。

7、效益分析法：采用投入産出的經濟效益及社會效益分析，對公立醫院的效益進行合理客觀的綜合評價，從而構建合理的管理體制和運行機制。

研究結果與分析

1、我國公立醫院具有數量上的絕對優勢、技術上的先進優勢和營利上的壟斷地位，同時又具有财稅上的優惠政策和收入上的彌補政策，但在發展上卻逐漸出現了兩極分化，由于在辦院宗旨上受公益初衷的制約以及在追逐經濟利益上有諸多的限制要求，導緻了當前公立醫院公益性淡化，卻由于醫院生存問題，一時無法改變現狀。

2、增強公立醫院公益性的運行機制設計的基本原則是以中共中央國務院關于公立醫院改革的文件精神為指導，在增強公益性的同時，激發醫院和醫務人員的積極性，要具有局部适應性和可操作性。

3、适宜的公立醫院管理體制和權責體系是應是職責分明、權責對應的，并能夠解決所有權、決策權、經營權、監督權相互分離與制約的關系問題。高效科學的決策機制、合理的公立醫院補償機制、規範的财務管理機制，以及推行人事和分配機制改革，探索有效可行的激勵機制，可大大調動醫務人員的積極性，從而為公立醫院更好地發揮公益性創造條件。

創新性：

1、本研究通過調查和問卷發現：在對公立醫院公益性的認識上，醫患雙方均認為，“合理的醫療服務價格”是公立醫院提供公益性服務的首要内容，醫務人員還認為“積極參與救災與突發公共衛生事件的醫療救助”和“向患者提供健康教育”也很重要，患者則更關注于“為患者着想”和“規範用藥和檢查”，因此要更好地體現公立醫院的公益性應着力于更合理的醫療服務價格。

2、本研究通過對公共産品理論和公共利益規制理論的探讨，以及對公立醫院公益性運行機制的影響因素分析，建議在構建公立醫院運行機制時除了要考慮醫院的生存和發展外，更重要的是要保障公立醫院社會功能的實現，确保提供基本社會功能的公益性的底線。

3、本研究首次從六個方面界定了公立醫院公益性的概念，明确界定了體現公益性的公立醫院外部和内部運行機制的概念，并将TOPSIS法首次應用于公立醫院公益性評價中。

4、本研究總結了構建公立醫院公益性運行機制的八個方面，包括建立高效科學的組織機制、創新決策機制、完善補償機制、規範财務管理機制，并大力推行以崗位績效工資為主的人事和分配和激勵機制，以及建立以病人為中心的長效管理機制，并從如何拓寬籌資渠道，實現自主募捐機制和建立公益性考評機制等方面提出了建議。

政策建議：

1、公立醫院要更好地體現公益性，必須實行管辦分開，同時強化政府監管職責，下放醫院自我管理權利，落實醫院權責利相統一的經營權，建立法人治理結構。

2、對公立醫院實行分級分類管理，對政府辦的醫療機構進行結構性調整，建立以政府“購買服務”為主的補償機制，突出政府在公益性醫療服務中的投入責任。

3、加強公立醫院公益性績效監管，完善财政補償核算制度，建立公立醫院财務報表注冊會計師審計制度，規模較大的公立醫院可設立醫院總會計師，也可對公立醫療機構财務主管人員實行委派制（實行輪崗制）。

4、建立公立醫院信息披露制度，增加公益性投入的效率考核和披露制度，公共資源投入，包括土地、固定資産、各種政府補貼、稅費優惠、無形資産等，都應包括在成本核算和報告制度之中，要對公共衛生任務給予專項補助或單獨列支，區分政府對醫院的直接投入和間接投入。

5、公立醫院要着力于合理的醫療服務價格,并把無償為廣大公衆提供公益性服務作為首要内容，在災害與突發公共衛生事件的醫療救助中應承擔起應有的責任。同時應向患者提供免費的健康教育，在服務理念上要多為患者着想，合理用藥和規範檢查，樹立公立醫院公益性形象。

6、建立醫療欠費補償機制，對重大意外事故、自然災害和特困病人的醫療欠費，以“政府救險基金”和“醫療救濟基金”等形式由政府出資及多種渠道籌集資金來共同承擔。有效減少制度造成的不人道損失，實現公益性的全方位覆蓋。

7、應拓寬公立醫院的籌資渠道，成立醫療救助基金會，由社會慈善組織協助籌集資金和藥品，并動員社會各界人士參與，建立公立醫院的自主募捐長效機制，為公立醫院開展公益性醫療救助活動等提供充足的救助資金。

8、實行崗位績效工資制和年薪制相結合的分配制度，建立有效的激勵和綜合考核機制，提高醫務人員的積極性，使醫務人員的收入與能力、崗位、職責、工作量、質量挂鈎，不再單獨或主要考核創收。

9、公立醫院運行機制構建時除了要考慮醫院的生存和發展外，更重要的是要保障公立醫院的社會功能的實現，确保提供基本社會功能的公益性的底線，即對困難群體如孤寡老人、特困低保人群及民政部門的救助對象憑有關證明即可享受低價或免費的醫療救治，以充分體現醫院的公益性。

10、要建立公立醫院公益性的外部考核評價機制，可在人大、政協監督下，委托第三方進行評價，制定公立醫院績效考核方案，科學設計詳細的指标評價體系，從而客觀公正地對公立醫院公益性進行比較評估。

不足之處：

1、基礎理論研究應進一步加強。由于本人基礎理論功底不夠紮實，因此對于有些基礎理論研究還不夠深入和透徹，因此，要進一步加強基礎理論知識的學習和拓展。

2、運行機制的設計尚欠具體。對于公立醫院公益性運行機制的設計，還有待于更加細緻的研究和深入，并力求設計時更加具體，注重增強可操作性。

關鍵詞： 公立醫院 公益性 運行機制