利益集團博弈與我國醫療衛生制度變遷研究

博士畢業生：夏 冕 導師：羅五金 教授

中文摘要

本文是一篇關于醫療衛生制度變遷根源探讨的論作。從選題來說，是制度經濟學中關于制度變遷問題的研究，對中國醫療衛生制度改革的内在機制做出了多角度分析，因而具有其内在的理論和現實價值。圍繞利益集團博弈與制度變遷這個主題，全文一共分為六個部分：

一、研究内容：

前言部分說明選題背景、研究意義、研究思路、研究方法、創新及不足之處。

第一部分研究内容，主要對政府是否能夠作為利益集團以及什麼是醫療衛生制度的基本問題進行界定。對政府的利益結構進行解析，結合該内容界定本文的研究層次。即通過兩個層次來研究政府利益與制度變遷，其一，從國家層面上，制度變遷是國家壟斷租金效用與微觀經濟主體效率的選擇。其二是分析不同利益集團争奪政府資源的沖突，從部門利益的角度詳細論述不同利益集團在本次醫改中的資源優勢與行為策略。

第二部分研究内容，是在經濟史研究和比較制度研究範式下，對我國醫療制度變遷的進行曆史回顧。以醫療衛生制度變遷與利益集團的内在邏輯關系為主線，分析我國不同階段制度形成于利益集團博弈行為之間的雙向關系，并且挖掘分析不同階段利益集團從“萌芽——成長——成熟”的曆程，以及利益集團與制度變遷的互動關系。形成以利益集團為分析對象的“利益集團——制度”共同演化的範式下的醫療衛生制度變遷的路徑分析。

第三部分研究内容是本文的重點。通過實證分析了我國醫療衛生體制改革的兩個重要規則的改變：一是分權化特征，即權力向地方政府和微觀經濟主體讓渡，其中公立醫院的各項權限開始具有經濟主體的産權屬性特征。二是籌資規則的變遷。即财政籌資向多元籌資模式轉化。并且通過兩個模型對其實證解釋：其中模型Ⅰ為一般均衡模型，解釋了外部環境發生變化導緻制度可能性曲線的變化，當國家租金效用遞減或者租金效用殆盡時，國家代理人政府會實施供給型強制制度變遷，其效用函數導向将從租金偏好轉向效率偏好。模型Ⅱ為中央和地方财政關于衛生經費投入的智豬博弈模型，是局部均衡模型。它是對醫療衛生制度變遷的局部博弈結果分析。通過中央和地方政府的财政支付博弈解釋醫療衛生經費投入的短缺和資金的投入分布，通過雙方的戰略和收益函數分析衛生經費主要由地方政府投入的必然性，同時也證明了利益集團博弈行為形成了中央和地方衛生投入的格局。

第四部分研究内容，以利益集團分析的第二個層次——部門利益為切入點，重點分析新醫藥衛生體制改革背景下，不同利益集團的資源優勢與行為策略。包括對政府部門争奪政府資源的沖突的分析。通過專家咨詢的方法，請有關專家審定利益相關者名單及排序，具體分析現階段利益集團的類型。對各類型的部門及微觀利益集團的資源和參與制度變遷的途徑和策略進行系統分析。結合米切爾評分法，對篩選出的利益相關者的合法性、權力性和緊迫程度三個維度的數據進行調研并對結果進行描述性統計和差異性檢驗，最終形成我國醫療衛生體制改革的利益相關者利益訴求和利益集團力場分析。

第五部分研究内容，主要對于現階段醫療衛生改革的兩個局部問題進行博弈分析。一是通過尋租經濟學中經典的尋租模型對以藥養醫的尋租博弈中租的來源進行理論解釋，比較了公立醫療機構與零售藥店在藥品價格的差異，以實證分析說明以藥養醫的背後的尋租博弈現象對于社會福利的損失。二是對現階段醫療衛生體制改革的另一個重點問題——公立醫院治理改革進行博弈分析，從理論上證明法人治理制度是我國公立醫院管理體制改革的有效途徑。

第六部分在全文的理論分析與實證分析的基礎上，進行規範分析并對我國醫療衛生體制改革提出政策建議。

二、研究方法

1．文獻研究法：主要通過國内外學術期刊網收集期刊、論文、相關年鑒等文獻，通過國家統計局、各級衛生行政部門相關網站收集了國内外的考察報告、政策動态信息、各種年鑒、年報、統計報表和資料彙編。

2．抽樣調查方法：收集武漢市12家公立醫院和14家零售藥房的藥品價格數據，同時選擇全國市場銷售排名前100的藥品全部納入研究樣本，調查的主要内容包括名稱、劑型、規格、價格等。比較了公立醫療機構與零售藥店在藥品價格的差異。抽樣方法是樣本地區根據醫院的級别選擇采取4層次分層随機抽樣。采用完全随機的方法分别從每個層次按20%的比例抽取。選取二級以上的醫院12家，其中二級醫院5家，三級醫院7家。二級醫院構成是4家二甲，1家二乙醫院。三級醫院構成是5家三甲，2家三乙醫院。

3．德爾菲技術：邀請30位衛生經濟學、醫院管理、醫藥衛生體制改革、經濟學、公共管理學方面的專家進行咨詢，對醫療衛生制度涉及的利益集團進行界定、分類，在此基礎上，系統分析分析其博弈的策略和路徑選擇及其對醫療衛生改革的影響。

4．博弈分析法：利用博弈模型模拟出利益集團博弈的路徑，策略選擇和結果。

三、研究結果

1．制度在交易中起着指導交易主體間的利益分配和交易費用分攤的作用。我國的醫療衛生制度變遷與利益集團博弈之間存在雙向演化關系。本文遵循新制度經濟學“交易費用—制度選擇—制度變遷”的分析範式。對我國利益集團博弈與醫療制度變遷的内在關系進行解析。（1）建立醫療衛生制度變遷的内在機理模型，提出“制度可能性曲線的”說法。通過國家效用函數的變化解釋了外部環境發生變化導緻制度可能性曲線的變化，當國家租金效用遞減或者租金效用殆盡時，國家代理人政府會實施供給型強制制度變遷，其效用函數導向将從租金偏好轉向效率偏好。證明當效率産權制度的交易費用遞減效應，國家會将其效用函數的均衡點從租金偏好向效率偏好轉移。政府效用函數結構的變動是解釋制度變遷的關鍵線索。通過該模型解釋了我國醫療衛生制度變遷的重大規則的變化：一是以放權讓利為前導的公立醫院産權模式的改變，公立醫院産權模式為什麼由國家壟斷産權安排向産權多元化發展；二是籌資制度變遷，财政籌資向多元籌資模式轉化，醫療保險制度為什麼由國家财政型體制向保險型體制過渡。（2）通過博弈論的智豬模型解釋在中央和地方政府醫療衛生投入問題上，中央和地方政府的利益關系和策略、結果。在中央和地方财政博弈的行為中，一方面，中央政府和地方政府對于醫療衛生投資收益的定位比較低，因此雙方投入的意願均不高；另一方面，地方政府相對于中央政府會有更多的投入，因為醫療衛生經費由地方政府更多程度受益。因此，地方政府會有更多的投入。無論中央政府是否投入，地方政府的最優選擇是投入，該博弈的納什均衡是(不投入,投入)。

2．本文的第二個研究途徑是公共選擇路徑。（1）一方面，在經濟學壟斷模型的基礎上進一步分析得出結論：“壟斷”是租的來源。醫療服務是必需品，其彈性小，壟斷利潤高。在理論分析基礎上通過實證分析，比較了公立醫療機構與零售藥店在藥品價格的差異，結果發現公立醫院價格均高于零售藥店藥品價格。從而佐證了公立醫院的“銷售壟斷權”，是藥品價格虛高的根源之一。通過對藥品價格背後的尋租博弈行為的分析，得出結論：醫院在出售藥品方面的壟斷是變相行政壟斷的結果，直接的經濟監管造成了社會福利的損失，為制度變遷提供了可能性和空間。另一方面，通過尋租博弈模型計算出尋租和接受尋租的最優概率，在此情況下可使其額外收益達到最大。（2）公立醫院改革的出路在于如何從制度上确定各博弈方權利的邊界，隻有合理的邊界界定，才能實現公共權力和行政權力之間的均衡。對于公立醫院權力（利）博弈結構的分析提示：産權和契約的明确是解決醫療衛生領域無序博弈的有效手段。

3．新醫藥衛生體制改革背景下，各個利益集團之間的力量均衡度非常低。如何使醫療保險不被部門利益左右，成為平衡各方利益的關鍵點，是影響中國醫改和醫療衛生制度變遷的方向的一個重要決策切入點。

四、本研究的創新性

1．采用利益集團博弈這一獨特視角研究醫療衛生制度變遷。從制度經濟學研究角度對醫療衛生制度的内在規則進行概括，揭示制度與利益集團的共同演化過程。

2．采用抽象分析與具體分析相結合，“一般均衡”與“局部均衡”分析相結合進行研究。本文在均衡分析的指導下，對醫療衛生制度變遷與其背後利益集團關系進行了抽象的一般均衡分析。構建政府效用模型解釋醫療衛生制度變遷中一般性現象，并對中央和地方财政對于衛生經費投入的博弈現象，以及醫藥分利集團對于藥品壟斷利潤的控制進行解釋。

關鍵詞： 利益集團 博弈 醫療衛生 制度變遷