縣級綜合醫院規模經濟效率及其影響因素研究

博士研究生：董四平 導師：方鵬骞 教授

中文摘要

一、研究目的與意義

針對我國綜合醫院床位規模不斷擴張的現實問題，對縣級綜合醫院規模經濟效率進行測量和評價，探讨綜合醫院發展是否存在規模經濟現象，并進一步分析醫院規模的影響因素。研究我國醫院規模經濟效率及其影響因素具有重要意義：一方面可以為醫院建設和發展提供理論支持，另一方面可以為衛生行政部門制定區域衛生規劃和監管醫院運營提供決策參考和依據。

二、研究目标與内容

（一）我國綜合醫院規模發展的特點與趨勢：對現階段我國綜合醫院床位規模現狀進行描述性統計分析，探尋醫院規模發展的特點和趨勢。

（二）綜合醫院規模與财務風險的相關關系：定量分析分析床位醫院規模與财務風險的相關關系，揭示醫院規模擴張的潛在風險。

（三）綜合醫院規模經濟效率的實證研究：對不同規模醫院的DEA效率得分進行分析，檢驗不同組别之間效率得分的差異程度，探尋醫院規模與規模效率之間的證據，并初步界定湖北省縣級綜合醫院的适宜規模。

（四）綜合醫院規模的影響和決定因素研究：定性探讨并定量測量綜合醫院規模的内外部主要影響因素，以及影響因素的程度及其相互關系。

（五）我國綜合醫院規模發展和供給行為的理論解釋模型：在實證研究基礎上提出醫院規模發展和供給行為的理論解釋模型,并初步提出實現醫院規模經濟發展的治理對策。

三、研究方案與方法

（一）研究對象

本研究采取典型調查和整群抽樣的方式确定研究樣本。以湖北省所有61所縣（含縣級市）人民醫院作為研究對象，根據研究目标将樣本醫院按實際開放床位分為小規模、中小規模、中等規模、中大規模、大規模五組。

（二）資料來源

（1）文獻法：利用二次文獻收集研究資料，收集樣本醫院2004、2005和2006三個年度的規模外部影響因素平行數據（Panel Data）。為保證數據的準确和真實性，主要收集來源于官方統計資料的數據。

（2）現場調查：通過現場調查獲取本研究所需數據和資料，包括醫院三年的基本情況，内部影響因素指标等。

（3）Delphi專家咨詢法：建立綜合醫院規模影響因素指标體系，選取國内15名專家開展專家咨詢，确定床位規模的内外部影響因素及其影響程度。

（4）知情人深度訪談：利用知情人深度訪談等社會學調查方法進一步獲取和補充現場調查未能涉及到的潛在信息，探究研究對象所面臨的深層次問題。

（三）調查和測量工具

（1）《醫院基本情況調查表》：包括醫院基本情況指标，床位、人員、設備、房屋等投入指标，醫療服務量、業務收入等産出指标，醫院規模内部影響因素指标。

（2）《醫院外部環境調查表》：主要内容包括影響醫院規模和供給行為的測量變量。

（3）《醫院規模影響因素專家咨詢表》：包括醫院規模的一級影響因素維度和二級影響因素指标。

（4）《醫療服務供給行為調查問卷》：調查内容包括對醫院規模适宜程度的判斷、醫院規模的決定和影響因素、醫院是否存在誘導需求及其程度、我國醫院供給行為的适用模型等。

（四）資料分析方法

1、醫院規模經濟理論分析：利用文獻研究内容分析（content analysis）和二次分析（secondary）對醫院規模經濟的研究理論進行系統總結和分析。

2、醫院規模發展現狀與趨勢分析：對現階段我國綜合醫院床位規模現狀進行描述性統計分析，探尋醫院規模發展的特點和趨勢。分析工具為SPSS V15.0。

3、醫院床位規模與财務風險的相關關系分析：在運用因子分析（Factor analysis）建立醫院财務風險評估模型并對其财務風險進行定量測量的基礎上，應用回歸法（Regression）分析醫院規模與财務風險的相關關系。分析工具為SPSS V15.0。

4、醫院規模經濟效率實證研究：首先利用系統分析和文獻優選法(Optimum seeking)建立綜合醫院規模經濟效率測量指标體系，其次利用數據包絡分析方法（DEA）CCR和BCC模型對樣本醫院行相對效率分析，獲得醫院綜合效率、技術效率、規模效率和規模報酬狀況的量化效率得分，最後對不同組别醫院的DEA效率得分進行方差分析，檢驗不同組别之間效率得分的差異程度。分析工具為DEAP（V2.1）和SPSS（V15.0）。

5、醫院規模的影響因素研究：一方面通過專家咨詢方法（Delphi）定性研究方法建立醫院規模影響因素指标體系，明确影響因素的主要維度和權重；另一方面，以醫院床位規模為因變量，内外部影響因素作為測量變量，構建醫院規模影響因素的結構方程模型（SEM），定量刻畫醫院床位規模的主要影響因素、影響程度及其相互關系。應用工具為AMOS（V7.0）。

6、醫院供給行為模型分析：對通過問卷調查獲取的有關供給行為和誘導需求的信息進行分析統計，驗證國外學者提出的醫院供給行為理論模型（包括效用最大化、收入最大化、醫生控制模型等）。

四、研究結果

(一)我國綜合醫院規模發展描述性分析

我國醫院床位規模總體水平居世界平均水平，但綜合醫院平均床位數量明顯高于世界平均水平，截止2008年，800張床位以上醫院數量達到418張，縣級綜合醫院平均床位數量也明顯超出其他國家同級别醫院。

（二）醫院床位規模與财務風險之間的關系

湖北省縣級綜合醫院實際開放床位與财務狀況綜合評分之間存在三次方曲線回歸關系，回歸方程為：

Y = -1.19×10-7×X3+0.046×X-4.867

（三）基于DEA方法的醫院規模經濟效率研究

1、縣級綜合醫院存在規模經濟現象，醫院效率随着床位的增加呈現增長的趨勢，但在達到一定規模之後，效率開始下降。

2、縣級綜合醫院的适宜規模: 以DEA相對效率的測量結果為基礎，結合醫院規模和财務風險回歸方程，初步确定縣級綜合醫院實際開放床位最佳規模範圍在250至300張之間。

3、縣級綜合醫院規模經濟收益情況：絕大多數縣級大型綜合醫院（床位大于335張）處于規模報酬遞減狀态，同時絕大多數小型醫院（床位小于200張）呈現規模報酬遞增狀态。

4、DEA投入、産出投影分析結果顯示：縣級綜合醫院在實際開放床位和人員方面存在較大過剩，特别是大規模醫院過剩比例高達22.7%，平均可以減少97張床位。

(四)醫院規模影響因素定性研究結果

醫院規模影響因素包括五個一級影響因素和30個二級影響因素：一級影響因素依據其影響權重排序分别是：醫院内部因素（22.03%）、區域經濟水平（20.53%）、衛生資源（19.77%）、社會狀況（19.02%）和競争環境（19.02%）；二級影響程度權重排在前10位的指标分别是：區域内總人口、醫院領導決策類型、城鎮居民人均可支配收入、農村居民人均純收入、醫院人均總收入、城鎮人口比例、農村居民人均生活費總支出、全社會從業人員比例和區域衛生規劃執行情況。

(五)醫院規模影響因素定量研究結果

1、區域内經濟人口狀況是開放床位的最重要影響因素，其标準化回歸系數為0.477，其代表指标是農村居民純收入這一指标。

2、醫院内部經營績效是醫院規模的重要影響因素，其回歸系數為0.324，人均業務收入和人均業務支出對醫院績效水平存在共同影響，且影響程度相當。

3、醫院的競争環境和能力是醫院實際開放床位數的中度影響因素，表明市場競争是影響縣級綜合床位規模的影響因素，但尚不能對醫院規模發展構成重要影響。

4、衛生資源存量水平對縣級人民醫院規模發展存在較輕程度的負向影響，即随着區域内衛生資源配置水平提高，縣級人民醫院床位數略有減少。

5、醫院每百門診人次住院比率、病床使用率、醫院人均業務收入三者之間存在密切的關系。醫院每百門診人次住院比率可作為判斷醫院是否存在誘導需求及其誘導程度的敏感指标。

（六）醫院供給行為及其理論解釋模型

93.3%的咨詢專家認為我國非營利性醫院存在供方誘導需求現象，其中認為十分嚴重和比較嚴重的比例分别為28.6%和64.3%，二者累計比例達到92.9%；咨詢專家認為可以解釋我國非營利性醫院供給行為的模型所占比例分别是：醫院利潤最大化模型（42.86%），兩個群體模型（28.57%），而社會效用最大化模型僅為（14.29%）。

五、研究結論

1、我國不同級别綜合醫院平均床位數量明顯超出世界主要國家水平，并具有進一步擴大的趨勢。

2、湖北省縣級綜合醫院财務狀況與實際開放床位在一定區間内呈非線性的三次方回歸關系，當床位在280張左右時财務風險最小，應适當控制縣級人民醫院規模。

3、湖北省縣級綜合醫院存在規模經濟效率現象，即醫院效率随着床位的增加呈現增長的趨勢，但在達到一定規模之後，綜合效率和規模效率開始下降。

4、湖北省縣級醫院床位規模整體過剩,初步确定縣級綜合醫院實際開放床位适宜規模範圍在250至300張之間。

5、縣級綜合醫院床位規模的最主要的影響因素包括三個方面：醫院内部因素、區域經濟水平和社會狀況。市場競争環境是醫院規模的中度影響因素，但尚不能對醫院規模發展構成重要影響，縣人民醫院在當地醫療市場處于龍頭和壟斷地位；衛生資源存量水平對縣級人民醫院規模發展影響程度不大，表明縣級醫院的發展并沒有考慮當地衛生資源的存量水平。

6、我國綜合醫院床位規模過剩，醫療服務市場存在較為嚴重的誘導需求，其内在的理論解釋是：醫院為追求平均業務收入最大化，通過誘導需求提高病床使用率，病床使用率的提高給醫院決策者提供了進一步擴大規模的理由和假象，床位規模擴大之後，誘導需求現象更加嚴重，由此形成惡性循環。

7、為遏制我國綜合醫院規模擴張，建議采取以下政策措施：（1）建立醫院的合理補償機制消除醫院的逐利動機；（2）取消醫院的經營剩餘自主分配權；（3）嚴格醫療機構設置規劃形成制度性“硬”約束；（4）提高醫院内部決策和管理水平；（5）建立醫療信息披露制度增加醫院誘導需求成本；（6）改革醫療服務提供方式，促進非營利性醫院經營方式轉變。

六、研究創新與價值

（一）理論創新

通過對湖北省所有61家縣（包括縣級市）人民醫院的實證研究，證實了縣級綜合醫院存在規模經濟現象，初步澄清了我國醫院是否存在規模經濟這一重大理論問題。本研究還從定性和定量研究兩個方面探尋了影響醫院規模的因素，解釋了我國醫院規模擴張的動機，并進一步提出了我國醫療服務的供給行為理論解釋模型。

（二）方法創新

本研究以跨學科的視角，将管理學、經濟學、社會學、會計學、計量經濟學和統計學多學科研究方法引入醫院規模經濟效率及其影響因素研究，特别是綜合運用定性的Delphi專家咨詢法和定量的結構方程模型對醫院規模的影響因素進行了深入系統分析，這一研究方法克服了局限于某一方面方法研究的局限性，研究結果可以相互驗證和補充，因此研究結果和結論更為可信。

（三）政策價值

從理論方面來看，縣級綜合醫院規模經濟效率的證實和适宜規模的界定，不僅可以為醫院發展提供理論支持，避免擴張的盲目性，提高醫院醫療資源的規模效率，而且有利于政府對醫療資源的配置提供決策依據，避免衛生資源的浪費。從應用方面來看，本研究的定量研究結果和結論，包括醫院規模與财務風險的非線性回歸方程、醫院規模影響因素指标體系和結構方程模型等，可以作為醫院管理者和衛生行政部門的決策依據。

七、研究局限與不足

（一）本研究以湖北省縣級醫院為研究對象得出了綜合醫院存在規模經濟效率的結論，但以此推論我國綜合醫院存在規模經濟效率現象證據尚不充分。今後還需要擴大研究對象，進一步研究省部級、地市級綜合醫院的規模經濟效率問題，以證實規模經濟效率現象的存在。

（二）本研究所收集的醫院規模影響因素尚不十分完備，在今後的研究中應注重探索醫院規模更多潛在的影響因素。

關鍵詞：綜合醫院；規模經濟；效率；影響因素；數據包絡分析；結構方程模型