【前言】衡量一個國家健康指數的重要标志是公民的平均期望壽命和新生兒死亡率。根據世界年鑒的估計，2006年加拿大的平均期望壽命為80.22歲，處于全球226個國家中的第12位，而美國的人均期望壽命以77.85歲排在第48位，中國則排在了第107位(平均72.58歲）。另外，加拿大新生兒的死亡率為4.69/1000，美國為6.43/1000，而中國的新生兒死亡率則高達23.12/1000。WHO和其他資料的數字也都顯示，加拿大的生活質量和健康指數都優于其他發達國家，這不僅說明加拿大具有良好的社會經濟和生存環境，也與其健全的全民醫保制度有着密切的聯系。本文将就加拿大的醫療保健體系進行介紹。

加拿大的醫療保健體制，實際是一個全民參與的公共集資系統，也可以說是一個由1 0個省份與3個地區醫療保險計劃組成的連鎖體系。加拿大的醫療保健體系所強調的是以人為本的醫療保障理念，它完全以患者病情為診治出發點，而不考慮其經濟能力。在加拿大居住的全體公民和永久性居民，在全民醫療保健體系的保障之下，可以無憂無慮的生活和工作，體現了全體公民人人平等與權力一緻的價值觀。

【加拿大醫療保健體系的運作形式】

加拿大的醫療保健體系是一個典型的“單一保險人制度”，即每個人都由各省／地區的一個保險計劃承擔，而每個“省／地區醫療計劃"則在每個省／地區起着醫療保健服務的單一保險人的作用。它的保險資金來自聯邦、省／地區的稅收，如個人和公司所得稅、銷售稅、工資稅，以及其他收入。然後聯邦政府再通過”加拿大衛生轉賬計劃“向省／地區的政府提供現金和轉賬稅收以支持其衛生保健事業。各個省／地區政府對醫療保健系統的資金加以管理，為工作或居住在該省／地區的加拿大永久居民或公民提供全面綜合并且是免費的住院治療和醫生服務。而且，保險具有終生效用并且是完全随居住地而轉移，不受雇用關系的制約。另外，各省／地區醫療計劃所保險的項目，不允許私人保險的加入，杜絕了私人醫療服務與公共衛生保健服務的競争，保證了醫務工作者能夠專心緻志地為廣大患者服務。

【加拿大衛生法案】

“加拿大衛生法案”是1 984年聯邦政府通過的加拿大衛生史上具有劃時代意義的一項法案。它的通過将加拿大的全民醫保水平提高到了一個新的階段。“加拿大衛生法案”是加拿大衛生保健體系的基石，它為加拿大永久居民或公民享受全民免費醫療提供了法律依據。法案的制定主要是針對當時各省／地區出現的私人醫療服務不斷湧現，而對公共醫療體制構成威脅的情況下制定的，其目的是建立各省／地區接收聯邦資助标準。

如果各省／地區要獲得加拿大聯邦政府的醫療資助，各地政府管理部門必需符合5個标準，即公共管理、綜合性、普遍性、輕便性，以及可達性。公共管理指的是整個的醫療制度要在非盈利的基礎上由公共當局管理和操作。綜合性是指醫療保險計劃必須涵蓋醫院、行醫人員或牙醫所提供的全部服務。普遍性是指計劃涵蓋所有的合格居民。輕便性指一省／地區居民的醫療保險計劃在其暫時離開該省／地區後仍然由所居住的新省／地區承擔。輕便性也包括該居民在國外居住時的急診情形下的醫療花費，但不包括去國外尋求醫療服務的費用。可達性則指醫療服務的全民性質，不附加任何直接或間接的條件。不存在年齡、生活方式、健康狀況等任何歧視。

【醫療保健服務的分級管理】

加拿大的醫療服務分為二級，患者病情處于不同階段，接受的服務内容不同。

初級醫療保健：一般來講，如果加拿大人不是在急症情況下，應首先尋求初級醫療機構行醫的專業醫務人員的救助，這些專業醫務人員大多數是獨立開業行醫、具有全科醫學知識的家庭醫生；有些家庭醫生則在社區的醫療中心、醫院、初級醫療保健或醫院附屬的門診工作；還有的則是在個人診所、醫院、社區中心等不同地點分時間工作。他們構成了加拿大的初級醫療保健系統的基礎。總的來說，加拿大的初級保健擔負着雙重功能。首先，它為患者提供了初次醫療保健的直接服務，從而減緩了患者對醫院的壓力；第二，它協調着患者的醫療保健服務的持續性，并使患者獲得更專業化服務的平穩過渡。初級保健服務所包括的内容有常見疾病和傷害的預防與治療、基本的急診服務、推薦患者進行更進一步治療的轉診介紹和協調，如醫院、專家治療、初級心理保健、舒緩治療以及臨終護理、保健宣傳、健康兒童的發展、初級孕婦的護理以及康複服務。

二級醫療服務：除非患者病情緊急而可以直接獲得醫院的緊急救助外，一般隻有初級醫療對患者病情無法診治的情況下，家庭醫生才會将患者推薦到專科醫生那裡接受進一步治療。沒有初級專業醫務人員的推薦，患者無法直接獲得專科醫生的服務。二級服務還包括由專業化的護士護理、家庭服務和成人日托。這些機構還可以提供：為不能自理人群提供短期護理，精神健康及戒瘾服務，康複治療，危機處理服務，以及需要在醫院長期治療的服務。

　　補充醫療服務：在公共基金醫療體制沒有包含的服務以外，各個省／地區會對特殊人群(如老年人、兒童、社會援助受益人)提供特殊服務。這些額外的服務通常包括處方藥、牙科保健、眼睛護理、醫療用具及器械(假肢、輪椅等)，以及康複服務(職業病的治療、語言校正、聽力校正等)。另外還有路上急救服務、空運急救服務、捐獻器官或骨髓幹細胞等的醫療補償。總的來說，補充醫療服務的内容因省／地區的不同而有所差異。有的省／地區對急救車使用按家庭到醫院收費，而從醫院轉向另一個醫院則不收費，而有的省／地區則對65歲以上老人一律不收急救費。

【全民免費醫療的服務範圍】

全民免費醫療的服務範圍包括醫生服務、醫院服務和住院期間的牙科外科手術等。醫生服務包括行醫人員的醫療服務，如家庭醫生的初級醫療服務和專科醫生的進一步診治服務；醫院服務包括必要的門診和住院服務，如看病、護理、化驗、放射和其他診斷過程；住院則包括住院期間的藥物、手術費、麻醉以及必要的設備供應和住院期間的飲食；外科牙醫手術服務是指在醫院内必需的牙科手術(如創傷)。醫院外的藥物治療、牙疾治療、眼科治療、按摩、脊椎指壓治療等不屬于公共醫療範圍，這隻能通過私人醫療保險獲得報銷。急救車的住院和出院服務、美容方面的整形手術、私人要求的護理安排、非醫療所需的透視或其他服務、電視電話、變性手術、隆胸、針灸按摩、心理分析等不在醫療保險範圍内。

【醫生的管理】

加拿大的醫生，不管是私人開業的，還是受雇于醫院或隸屬于醫院的，都接受醫師協會的行業管理。醫師協會向有資格行醫的醫師發放行醫執照，并對其行醫行為進行考核。另外，各個醫生專業學會負責對醫生的繼續教育以及針對專科疾病制定治療标準。行醫的醫生可以選擇不參加醫療保險計劃。如果醫生選擇不參加醫療保險計劃，其行醫開支就不受省／地區醫療保險計劃的核銷，而接受其診治的患者也不得将診治開支從地方醫療保險中報銷。從全國範圍來講，除了大不列颠哥倫比亞省和魁北克省等少數幾個省有個别醫生脫離了加拿大醫療保險計劃外，基本沒有醫生選擇脫離加拿大的醫療保險計劃，如薩斯喀切溫省就沒有一個醫生選擇脫離加拿大的醫療保險計劃。

【醫生行醫的收入形式】

私人行醫人員的收入主要是通過省／地區醫師協會與省和地區政府協調達成的按服務收費表獲得。如薩斯喀徹溫省的全科醫生對患者進行一次全面檢查的費用為53加元，對患者進行全面咨詢的費用為60加元；一次心髒病的全面評估檢查費為56加元；如果是向其他專家推薦，則收取70加元。而安大略省的家庭醫生的一次診費為56．10加元，一次冠狀動詠的修複手術為895．55加元。診所、社區醫療中心和幾人一組的行醫人員的行醫報酬則是通過交替支付表，如工資或混合支付方式(即按服務收費加激勵因素)獲得。以加拿大最大的省份安大略省為例，49％的醫生是完全靠按服務收費；其他醫生則是按人頭費、工資和特殊支付以及獎金獲取報酬。護士和其他專業人員的工資支付則是通過其工會與其雇主之間達成的協議來獲得。由省／地區政府向醫生支付的服務費有收入總額的限制。如安大略省規定對外科等複雜的治療，以每日400加元封頂；對非緊急情況的治療，每日200加元封頂；對透析治療，每次210加元封頂。另外，全科醫生和專科醫生的費用均以45．5萬加元封頂，超出部分醫生隻能得到66．7％的補償。魁北克省按季度進行費用支付，對超過封頂線的全科醫生，醫療保險部門僅提供75％的費用補償。魁北克的醫生由于受魁北克獨立運動等政治因素的影響，其醫生工資的額度也比全國低，全國醫生的平均工資為34．3萬加元，而魁北克醫生的人均年收入為23．3萬加元。

【加拿大的醫院】

加拿大的服務設施包括私人機構、非盈利醫院(如大學附屬醫院)或政府開辦的醫療機構(如退伍軍人療養院)。1990年，加拿大共有1232所不同形式的醫院，其中公立醫院占87．58％、聯邦醫院占7．87％、私立醫院占4．55％。醫院的資金是通過與省／地區的衛生部或地區性衛生當局或委員會的協商談判而獲得。各個省／地區在向公立醫院撥款時，考量的方法不同，撥款的資金也大不一樣。其中主要考量的因素包括：資金轉賬是基于醫院的總配置，曆年來人口增長情況和成本上漲因素，以及患者對服務的需求。安大略省在衡量撥款時考慮6個因素：總的餘額、資金流動比率、患者相對住院時間、相對急性病的停留時間、重新住院的相對危險和診治總量。

【患者不承擔因患病而帶來的經濟風險】

按照加拿大衛生法案中的可達性原則，患者可以自由選擇醫生、醫院以及其他服務設施。患者在醫療保險支付範圍内，也不需自負任何費用。各省／地區的醫療機構和行醫人員不得濫收醫療服務費以及向患者額外收費。如醫生向患者索要門診費用，即被視為濫收服務費，如果醫生對患者在醫院内使用了必要設備而收費則被視為向患者額外收費。濫收服務費和額外收費都被視為阻礙患者尋醫的障礙，是對衛生法案可達性的幹擾和破壞。如果任何省份／地區的醫院或醫生對公費保險計劃規定的醫療項目征收服務費或額外醫療費，聯邦政府将依法對該省／地區課以罰款，其違法所得也将從聯邦政府向該省／地區的撥款中按一加元對一加元的比率扣除，即如果該省／地區的行醫者向患者濫收醫療服務費或額外收費，加拿大聯邦政府在下一年财政年度的轉賬撥款中，就扣除相同數量的資金作為處罰。

【政府的職能】

加拿大的醫療保健制度主要由加拿大憲法制定。憲法劃分了聯邦、省和地區政府的權力和職能。省與地區政府在實施保健和其他社會服務方面具有最多的責任。聯邦政府在對特殊群體的保健方面有直接服務。

聯邦政府

聯邦政府的職責包括以“加拿大衛生法案”為準繩建立和管理國家的衛生體制的原則；在财政上支持省與地區保健體制的運作；并且還包括直接向特定人群提供初級和外加服務；為預防疾病、促進健康和教育公衆提供直接的醫療計劃；衛生保護(食品安全和營養，藥物制劑的規章，醫療器械，消費者産品和有害物管理産品)，以及為衛生研究和衛生信息的活動提供基金。

聯邦政府通過“加拿大衛生轉賬計劃”向省和地區的政府提供現金和轉賬稅收以支持其衛生保健體制。為保證公共集資的花費，聯邦政府也支付經濟不發達的省份和地區同等的資金以支持其衛生事業的發展。

有相對數量的加拿大特殊群體直接從加拿大聯邦政府獲得衛生資助。這些特殊群體包括：居住在保護區的印第安人，因紐特人，加拿大部隊服務人員，皇家騎警，有資格的退伍軍人，

聯邦監獄裡的犯人和難民。

聯邦政府也負責指導醫療保護的規定(如制藥公司的規定，食品與藥品的裝置等)，消費者安全，基本檢測與預防，并為衛生發展和衛生研究提供支持。此外，聯邦政府也管理着與醫療相關的稅收措施(如醫療費用、喪失勞動能力、護理和體弱者的免稅額)，公共機構的衛生服務扣稅額，以及自雇私人醫療保險費的減稅額。

聯邦政府在各個省／地區設有監督機構以監督地方政府對“加拿大衛生法案”的執行情況。如在大不列颠哥倫比亞省和魁北克等省，MRI和CT診斷屬于加拿大衛生法案規定的範圍之内，但由于醫院内設備緊張，所以私人診斷設備應運而生。為此，聯邦政府與地方政府通力合作，僅2005年3月一個月，聯邦政府就因大不列颠哥倫比亞省濫征收患者服務費和向患者額外收費而從其“加拿大衛生轉賬計劃”中扣除了72 000多加元的罰款。杜絕了私人醫療診斷設備的出現。大不列颠哥倫比亞省僅在1 992～1 993和1 994～1 995年就因濫收患者服務費和額外收費而被扣除了200多萬加元。

　　省與地區政府

　　省與地區政府的衛生保健職能包括管理其衛生保險項目，計劃、支付并評估醫院的醫護質量、醫生質量、聯合醫療護理和處方藥治療，以及衛生專業人員與省／地區政府出診治療等的談判價格。大多數省與地區政府為特定人群(老人和低收入居民)提供補充津貼，其中包括加拿大醫療法案中不包含的非住院處方藥、急救開銷和助聽、視力保護和牙科護理。大不列颠哥倫比亞省、亞伯塔省和安大略省對居民收取健康保險，但沒有支付健康保險的人并不意味着他們不能獲得必需的醫療保健服務。大不列颠哥倫比亞省的醫療保險計劃是強制性的，每個月的醫療服務計劃的保險金為每人54加元，每個家庭為108加元。

【藥品費用的支付】

加拿大的藥物保險所包括的内容在全國公共地區有很大不同。各省／地區基本都包括對低收入家庭和老人等弱勢人群的援助，對其他人群的計劃就各有不同。魁北克省、安大略省、大不列颠哥倫比亞省、曼尼托巴省和薩斯喀徹溫省有對所有居民提供最低保險的藥物計劃。如魁北克省政府強制性要求公民每年購買一定藥物數量的藥物保險，保險金從每年的納稅中直接扣除。加拿大國家醫療保險對藥品費用的支付政策是：急診和住院的藥品費用由國家醫療保險全部支付；另外，65歲以上的老年人和一些享受政府福利的窮人，國家醫療保險對其有特殊的減免政策。如在新斯科舍省，老年人隻需支付33％的藥費，當全年總支付藥費達到390元時，就完全免交藥費。一般患者的藥費，或者自負，或者由其參加的補充私立保險(如藥品保險等)支付。